1 1 1 1 1 Рейтинг 0.00 (0 Голосов)

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, более 154 миллионов людей во всем мире страдают сахарным диабетом, а к 2025 году их количество возрастет до 380 миллионов, что составит 7,1% от всего взрослого населения планеты .

Желая подтвердить или опровергнуть данные прогнозы, канадские ученые предприняли попытку оценить распространенность и заболеваемость сахарным диабетом в самой большой провинции Канады Онтарио и сравнить полученные данные с прогнозами ВОЗ. Используя популяционные данные, в том числе базу данных сахарного диабета, куда заносятся все живущие в провинции больные, исследователи определили, что в 1995 г. распространенность сахарного диабета в регионе составляла 5,2%, а к 2005 г. повысилась до 8,8%.

Это уже превышает прогнозы ВОЗ относительно роста распространенности диабета в первые 30 лет XXI века. Таким образом, в то время как эксперты ВОЗ предсказывают, что с 2000 по 2030 гг. распространенность сахарным диабетом в мире возрастет на 39%, в Онтарио зафиксирован 27% рост распространенности заболевания только за 5 лет. При этом особенно резко распространенность диабета выросла среди женщин в возрасте 20–49 лет. Исследователи отмечают, что распространенность диабетом выросла как за счет того, что больше людей заболевают, так и за счет того, что растет выживаемость больных диабетом. Исследователи отмечают, что полученные ими данные позволяют лучше приготовиться к тому, каким бременем станет сахарный диабет для здравоохранения стран мира в ближайшем будущем. Они полагают, что необходимы новые исследования, направленные на определение групп риска сахарного диабета и разработку возможных вмешательств, направленных на профилактику новых случаев заболеваний и эффективное лечение уже заболевших .

Однако в связи с тем, что сахарный диабет 2-го типа часто не диагностируется в течение длительного времени, предполагается, что его фактическая распространенность в 2–3 раза превышает регистрируемую.

Так, например, в исследовании Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study (AusDiab) показано, что частота диагностированных случаев сахарного диабета 2-го типа равна частоте недиагностированных случаев.

Между тем сахарный диабет 2-го типа характеризуется развитием тяжелых инвалидизирующих осложнений, приводящих к полной потере трудоспособности и преждевременной смертности.

По данным исследования Cost of Diabetes in Europe — Type 2 (CODE-2), изучавшего распространенность различных диабетических осложнений у больных сахарным диабетом, различные осложнения имели 59% больных, причем у 23% обследованных было два, а у 3% — три осложнения и более.

Сердечно-сосудистая патология была обнаружена у 43%, а цереброваскулярная — у 12% больных.

С целью определения частоты встречаемости сахарного диабета и его роли в прогнозе пациентов с соматической патологией, в одном из крупных стационаров г. Москвы были проанализированы протоколы патолого-анатомических вскрытий за 2006–2008 гг. При этом было выявлено, что из 3239 умерших дестабилизация кардио- и цереброваскулярной патологии стала причиной смерти 1510 больных. Таким образом, удельный вес кардиоваскулярной патологии в структуре общей смертности составил 46,6% (Верткин А. Л., Скотников А. С., 2008) (рис. 1).

У 287 этих же пациентов, что составило 19%, при жизни был выявлен сахарный диабет, причем у основной массы (97,1%) — сахарный диабет 2-го типа и лишь у 2,9% больных — сахарный диабет 1-го типа (Верткин А. Л., Аристархова О. В., 2008) (рис. 2).

В течение нескольких последних лет у пациентов довольно часто встречается комбинация двух сосудистых катастроф: инфаркта миокарда и инфаркта головного мозга. При этом установить главенствующую роль того или иного заболевания подчас не представляется возможным.

Так, проведя анализ 78 протоколов патолого-анатомических заключений пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) или инфарктом головного мозга, было выявлено, что сахарный диабет их них имели 17% мужчин и 32% женщин (Верткин А. Л., Аристахова О. В., 2008) (рис. 3).

Установлено, что при имеющемся сахарном диабете 2-го типа риск развития сердечно-сосудистой патологии в 3–4 раза выше, чем при его отсутствии. Больные с сахарным диабетом 2-го типа имеют такую же степень риска преждевременной смерти, как и больные, перенесшие инфаркт миокарда без сахарного диабета .

При этом в структуре расходов на лечение пациентов с данной патологией более 90% приходится на профилактику и терапию его осложнений и только около 10% — собственно на сахароснижающие препараты.

Какие же осложнения сахарного диабета встречаются наиболее часто? Безусловно, это диабетическая микро- и макроангиопатия, диабетическая полинейропатия, диабетическая артропатия, диабетическая офтальмопатия и ретинопатия, диабетическая нефропатия, диабетическая энцефалопатия.

Основной причиной летальности пациентов с сахарным диабетом 2-го типа является прежде всего развитие макрососудистых осложнений (поражение коронарных, церебральных и периферических артерий).

Более того, у 84% умерших больных с сахарным диабетом имеется его осложненное течение, и лишь у 16% пациентов на секции не было обнаружено проявлений осложненного течения данного заболевания (Верткин А. Л., Скотников А. С., 2008). Структура осложнений сахарного диабета представлена на рис. 4.

Наиболее раннее и частое осложнение сахарного диабета — диабетическая нейропатия.

По данным разных авторов, она встречается у 90–100% больных сахарным диабетом. Частота поражений нервной системы при сахарном диабете прямо пропорционально зависит от длительности заболевания, причем в некоторых случаях она предшествует появлению основных клинических признаков диабета.

Так, у 5% пациентов с манифестацией сахарного диабета уже имеются симптомы поражения нервной системы, которые с увеличением длительности заболевания возрастают, составляя 60% при сроке диабета более 25 лет (рис. 5).

Частота поражений нервной системы при сахарном диабете коррелирует с длительностью заболевания, степенью тяжести и возрастом больных, хотя у 20% детей и 70% подростков также определяются проявления диабетической нейропатии.

При сахарном диабете поражаются все отделы нервной системы: центральная нервная система (энцефалопатия, миелопатия), периферическая нервная система (поли- и мононейропатии) и периферическая вегетативная нервная система (автономная нейропатия).

Наиболее часто встречаемые формы диабетической автономной нейропатии (ДАН) представлены в таблице.

Кроме того, диабетическая нейропатия значительно снижает качество жизни больных и является одним из основных факторов риска развития язвенных дефектов стоп, ожогов, обморожений и гангрены.

Терапия осложнений сахарного диабета представляет собой большую медико-социальную проблему как из-за высокой степени инвалидизации больных, так и высоких показателей смертности. В настоящее время клиническая медицина располагает целым арсеналом лекарственных средств как для коррекции гипергликемии — главного виновника сосудистых осложнений, так и для лечения этих и других осложнений сахарного диабета. Однако долгосрочный прогноз при сахарном диабете и его осложнениях до сегодняшнего дня остается неутешительным. Связано это с развитием хронических осложнений (микро-, макроангиопатии и нейропатии), влиять на развитие которых крайне сложно.

Одним из самых сильных антиоксидантов, используемых в лечении нейропатии, является альфа-липоевая (тиоктовая) кислота.

Ее высокая эффективность и патогенетическое действие доказаны многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями (ALADIN, DECAN, ORPIL, SYDNEY, NATHAN).

В исследовании ALADIN-I было показано, что внутривенное введение 600 мг тиоктовой кислоты в течение 3 недель привело к уменьшению клинических проявлений полинейропатии на 65% по сравнению с плацебо.

В исследовании ALADIN-II, продолжавшемся в течение 2 лет, при применении тиоктовой кислоты в дозе 600 или 1200 мг выявлено существенное улучшение проведения возбуждения по двигательным и чувствительным нервам по сравнению с плацебо, а также отмечена хорошая переносимость препарата при долговременной пероральной терапии.

В исследовании ALADIN-III после 3 недель внутривенного лечения тиоктовой кислотой наблюдалось значительное уменьшение неврологического дефицита, улучшение чувствительности и рефлексов. После последующего перорального лечения тиоктовой кислотой в дозе 600 мг 3 раза в сутки отмечалась тенденция к такому же улучшению по сравнению с плацебо .

Результаты исследования ORPIL показали, что у 24 пациентов, участвующих в исследовании, при использовании тиоктовой кислоты в дозе 1800 мг в сутки в течение 3 недель уменьшались нейропатические симптомы и неврологический дефицит, в то время как частота развития побочных эффектов была сопоставима с плацебо.

В исследовании DECAN лечение в течение 4 месяцев пациентов с сахарным диабетом, страдающих кардиоваскулярной формой автономной нейропатии, хорошо переносимой дозой альфа-липоевой кислоты 800 мг в сутки привело к значительному улучшению функции нервных волокон вегетативной нервной системы, что проявилось увеличением вариабельности сердечного ритма .

Исследование SYDNEY-I показало, что внутривенное введение тиоктовой кислоты в дозе 600 мг в сутки в течение 3 недель приводит к клинически значимому снижению позитивной нейропатической симптоматики.

При проведении метаанализа исследований ALADIN, ALADIN-III, SYDNEY-I, NATHAN-II (неопубликованное), включающего 1258 пациентов, показано, что внутривенное введение тиоктовой кислоты в дозе 600 мг в течение 3 недель значительно уменьшает позитивную нейропатическую симптоматику .

Однако необходимо помнить, что основной причиной неэффективности назначаемых патогенетических средств в лечении осложнений сахарного диабета является его декомпенсация!

Главной задачей врача является правильный выбор сахароснижающего препарата и подбор адекватной его дозировки, с учетом индивидуальных особенностей пациента и его сопутствующей патологии.

Принимая во внимание сложные патофизиологические связи между инсулинорезистентностью, нарушениями гликемического контроля, ожирением, дислипидемией, артериальной гипертензией и атеросклерозом, особое значение для всех имеющихся в практике и появляющихся на рынке новых сахароснижающих препаратов приобретает не только их способность обеспечивать контроль гликемии, но и их влияние на прогрессирование макрососудистых осложнений и частоту возникновения инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Широко известно, что современные лекарственные средства, применяемые для лечения сахарного диабета 2-го типа, несмотря на свою высокую сахароснижающую активность, достаточно часто вызывают увеличение массы тела пациентов, что является нежелательным побочным эффектом при использовании данных лекарственных средств у больных с ожирением.

В ряде исследований показано, что прогрессирование ожирения характерно для лечения многими препаратами сульфонилмочевины, тиазолидиндионами, инсулином. Из антидиабетических средств только бигуаниды (метформин) и в меньшей степени акарбоза обладают анорексигенным и антиадипогенным эффектами. Таким образом, возникла необходимость в создании новых сахароснижающих препаратов, не только обладающих выраженным гипогликемическим действием, но и способствующих снижению массы тела больных.

Миметики инкретина — это принципиально новый класс препаратов для лечения сахарного диабета 2-го типа. Их действие основано на замещении нарушенных при данном заболевании эффектов гормона инкретина глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1).

У здоровых людей ГПП-1 вырабатывается в стенке кишечника, стимулирует первую фазу секреции инсулина и увеличивает глюкозозависимую секрецию инсулина . Клинически важным следствием зависимости эффектов ГПП-1 от уровня глюкозы крови является то, что ГПП-1 не может вызывать развития выраженной гипогликемии. ГПП-1 регулирует концентрацию глюкозы плазмы, модулируя секрецию как инсулина, так и глюкагона. Он является необходимым компонентом для обеспечения нормальной толерантности к глюкозе и адекватной постпрандиальной секреции инсулина.

ГПП-1 замедляет опорожнение желудка, снижает желудочную и панкреатическую секрецию. Действие ГПП-1 на замедление опорожнения желудка представляет интерес в плане влияния на снижение прандиальной гипергликемии . Постпрандиальный рост гликемии четко зависит от скорости опорожнения желудка. Таким образом, ГПП-1, замедляя скорость опорожнения желудка, тормозит поступление компонентов пищи из желудка в тонкую кишку, что оказывает влияние на прандиальный подъем глюкозы.

Кроме того, ГПП-1 участвует в процессах регуляции пищевого поведения, действуя через центральные механизмы, и способствует развитию чувства насыщения, а также трансформации неинсулинпродуцирующих клеток в инсулинсекреторные. ГПП-1 обладает рядом важных метаболических эффектов. Он улучшает периферическую чувствительность к инсулину, способствует активному поглощению глюкозы печенью, мышечной и жировой тканями, влияет на различные системы организма: сердечно-сосудистую, дыхательную и центральную нервную систему. В результате ГПП-1 оказывает кардио- и нейропротективное действие, что приводит к улучшению памяти, стимуляции диуреза.

Аминокислотная последовательность инкретинов на 50% совпадает с ГПП-1 человека. Исследования in vitro показали, что препарат связывается с рецепторами к ГПП-1 и устойчив к инактивации. Кроме того, при его подкожном введении пациентам с сахарным диабетом 2-го типа пик концентрации в плазме отмечался через два-три часа, а период полужизни составлял два-шесть часов. Эти фармакологические свойства инкретинов позволяют использовать их для лечения в виде двух подкожных инъекций в сутки (перед завтраком и ужином), что достаточно эффективно снижает уровень гликемии на протяжении всех суток.

Данные клинических исследований свидетельствуют о том, что терапия инкретинами обеспечивает достоверное улучшение контроля гликемии у этой категории больных. Нужно знать, что миметики инкретина разрешены к применению в качестве дополнительной терапии у пациентов с неудовлетворительным контролем гликемии на фоне лечения метформином, производными сульфонилмочевины, тиазолидиндионами, комбинацией метформина и производных сульфонилмочевины или метформина и тиазолидиндиона.

Избыточная масса тела или ожирение отмечается у 85–90% пациентов с сахарным диабетом. Поэтому одним из безусловных мероприятий при лечении этих пациентов является снижение веса за счет изменения образа жизни и характера питания, что приводит к повышению чувствительности к инсулину. К сожалению, применение данного подхода позволяет добиться нормализации показателей гликемии менее чем у 30% пациентов с впервые выявленным заболеванием.

С другой стороны, назначение большинства пероральных сахароснижающих препаратов (за исключением метформина) и инсулинотерапии больным сахарным диабетом 2-го типа обеспечивает улучшение контроля гликемии, однако во многих случаях приводит к дальнейшему увеличению массы тела пациентов.

Снижение массы тела было отмечено у 81% больных сахарным диабетом 2-го типа, получавших инкретины в течение 2 лет, несмотря на то, что в протоколе исследования отсутствовали особые требования по соблюдению диеты и программы физических упражнений.

Преимущества инкретинов в отношении снижения массы тела особенно очевидны при анализе результатов сравнительных исследований с препаратами инсулина. В то время как терапия инкретинами в дозе 10 мкг 2 раза в сутки приводила к прогрессирующему снижению массы тела, инсулинотерапия (инсулином гларгином или двухфазным инсулином аспарт) вызывала увеличение массы тела пациентов.

При анализе результатов длительного лечения инкретинами было отмечено статистически достоверное улучшение показателей липидного спектра крови, заключающееся в снижении уровней триглицеридов, общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и повышении уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

Так, по завершении 82 недель терапии инкретинами изменения перечисленных показателей составили –38,6 мг/дл; –2,4 мг/дл; –1,6 мг/дл и +4,6 мг/дл (от исходных 243,1 мг/дл; 188,2 мг/дл; 116,7 мг/дл и 38,6 мг/дл) соответственно, причем изменения ЛПВП и триглицеридов были статистически значимыми.

В длительных исследованиях применения миметиков инкретина у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа было отмечено благоприятное влияние препарата на показатели систолического и диастолического артериального давления. Так, в сравнительном исследовании применения инкретинов и двухфазного инсулина аспарт в течение 52 недель было отмечено статистически достоверное снижение показателей систолического (в среднем на –5 ± 15 мм рт. ст., p < 0,001) и диастолического (в среднем на –2 ± 10 мм рт. ст., p = 0,03) артериального давления у больных, получавших терапию инкретинами. Назначение 2-фазного инсулина аспарт не вызывало изменений артериального давления.

Таким образом, терапия миметиками инкретина, приводящая к нормализации углеводного обмена и уровня гликемии в сочетании с уменьшением массы тела и низким риском гипогликемии, является патогенетической и направлена на восстановление естественных физиологических механизмов регуляции уровня глюкозы.

Перечисленные особенности тиоктовой кислоты и миметиков инкретина позволяют использовать их для лечения больных сахарным диабетом 2-го типа с неудовлетворительным контролем гликемии при использовании пероральной сахароснижающей терапии на этапе, предшествующем назначению инсулина, а также фармакотерапии его осложнений.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
О. Ю. Аристархова
А. С. Скотников
МГМСУ, кафедра клинической фармакологии, фармакотерапии и СМП, Москва

 

Источник: http://www.lvrach.ru/2009/03/7312880/

Подходы к лечению боли в спине

Лечение инсульта

Хроническая сердечная недостаточность у лиц старшего возраста


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить