1 1 1 1 1 Рейтинг 0.00 (0 Голосов)

Слова деда в нашей семье не подвергались со­мнению. Он был опытным врачом общей практики и, следовательно, не мог ошибаться. Изучая медицину, я однажды спросил его, не осталось ли у него каких-нибудь старых учебников, чтобы я мог сравнить их с моими и понять, как наука шагнула вперед за последние 50 лет. Его ответ меня ошеломил. Оказывается, после получения диплома он пожертвовал все свои книги студентам младших курсов, полагая, что и так уже помнит все, что ему нужно!

Я относился к деду с глубоким уважением и ценил его превосходную память, но во мне заговорил скептик. Как мог он быть уверен в пользе таблеток? Тем более они были невкусными и плохо пахли, несмотря на сахарное покрытие; когда я открывал банку с витаминами, то будто бы оказывался в аптеке.

Я бросил принимать таблетки, и мама, конечно же, догадалась, поче­му они не кончаются, но не стала заставлять меня их есть.

Тогда, в конце 1950-х, все казалось простым и понятным. Витамины необходимы организму — значит, есть таблетки, их содержащие, полез­но для здоровья. Но биология куда сложнее, чем кажется. Человеческие особи миллионы лет шли к своему нынешнему облику, который отлично адаптирован к окружающей среде. Питаясь разнообразно, мы и так по­лучаем достаточно витаминов и микроэлементов. Если некоторые наши предки получали их слишком мало, то имели меньше шансов продол­жить род, чем те, кто либо нуждался в меньшем количестве витаминов, либо легче их усваивал.

Да, для работы ферментов нам необ­ходимы жизненно важные минера­лы, например, цинк и медь. Но если их будет слишком много, у организ­ма случится интоксикация. Учитывая все, что мы знаем о человеческом теле, нет поводов считать, что вита­мины укрепляют здоровье. Та исто­рия из детства — мое самое раннее воспоминание о медицинском профилактическом вмешательстве, и прошло около 50 лет, прежде чем стало известно, полезны витамины или вредны. Анализ плацебо-контролируемых исследований антиок­сидантов (бета-каротин, витамин А и витамин Е), проведенный в 2008 году, показал, что они увеличивают общую смертность[1].

Еще одно воспоминание детства показывает, насколько лекарствен­ный маркетинг вредоносен и лжив. Погода в Дании в целом плохая, и родители, работавшие учителями и имевшие длинные отпуска, каждое лето уезжали на юг с палаткой. Сначала в Германию и Швейцарию, но, попав несколько раз под проливные дожди даже там, стали ездить в северную Ита­лию. Мой дед давал нам с собой препа­рат от поноса энтеровиоформ (клиохинол). Он появился на рынке в 1934 году, но изучен был очень плохо. Дед не знал, и представитель швейцарской компании Cibaему не сообщил, что лечебные свойства препарата в отно­шении диареи были спорными: он дей­ствовал только на лямблию и шигеллу, и то не гарантированно, поскольку не было ни одного рандомизированного исследования, сравнившего препарат и плацебо. Кроме того, вероятность по­встречать эти микроорганизмы в Италии отсутствовала. Диарею у путешественников почти всегда вызывают другие бактерии или вирусы, а не шигелла.

Как и многие другие врачи общей практики вплоть до наших дней, дед ценил визиты торговых представителей, но он стал жертвой тенево­го маркетинга, который привел к слишком частому использованию это­го препарата[3]. Компания Ciba рекламировала клиохинол как средство борьбы с амебной дизентерией[2], но, выйдя в 1953 году на прибыльный японский рынок, она уже толкала клиохинол по всему миру в качестве лекарства при всех формах дизентерии. Этот препарат нейротоксичен и вызвал катастрофу в Японии, где у 10 ООО человек к 1970 году развилась подострая миелооптическая невропатия (ПМОН)[2]. Жертвы ПМОН спер­ва страдали от покалывания в стопах, потом от полной потери чувстви­тельности, а затем это переходило в паралич стоп и ног. У многих других развилась слепота и иные серьезные глазные заболевания.

В компании Ciba, которая позже стала компаниями Ciba-Geigyи Novartis, знали о вреде, но скрывали это десятилетиями[4]. Когда стало из­вестно о трагедии в Японии, компания высушила с заявлениями в за­щиту препарата, указывая, что клиохинол не мог быть причиной ПМОН, потому что он практически не растворяется в воде и не всасывается организмом. Однако юристы, готовя иск против компании, обнаружили свидетельства того, что препарат действительно всасывается, о чем ком­пания также знала. Уже в 1944 году изобретатели клиохинола, на основа­нии результатов исследований на животных рекомендовали строго кон­тролировать употребление препарата и не принимать его дольше двух недель.

В 1965 году швейцарский ветеринар опубликовал результаты испы­таний, показавшие, что у собак, которых лечили клиохинолом, разви­вались острые эпилептические судороги и они умирали. Угадайте, что компания Cibaответила на это. Она вставила на упаковку препарата предупреждение, что его не следует тестировать на животных!

В 1966 году два шведских педиатра исследовали трехлетнего мальчи­ка, лечившегося клиохинолом, который имел тяжелые нарушения зре­ния. Они опубликовали результаты своих исследований в медицинской литературе, а также информировали компанию Ciba, что клиохинол всасывается и может привести к повреждению зрительного нерва. Эти события, в том числе катастрофа в Японии, не оказали никакого види­мого влияния на компанию, продолжавшую рекламировать препарат по всему миру. В 1976 году клиохинол был все еще широко доступен как безрецептурный препарат профилактики и лечения диареи у путе­шественников, несмотря на отсутствие доказательств эффективности. Листки-вкладыши в упаковках показали значительные разночтения в до­зировке и длительности лечения, показаниях к применению, побочных эффектах и предостережениях в 35 разных странах — полный хаос.

К 1981 году компания Ciba-Geigyуже выплатила более 490 миллионов долларов жертвам японской ПМОН, но продолжала продавать препарат вплоть до 1985 года — то есть в течение 15 лет после катастрофы. Мини­стерство здравоохранения Японии, напротив, запретило препарат в те­чение месяца после того, как в 1970 году стало известно, что клиохинол вызывает ПМОН.

Эта история также говорит о полной несостоятельности независимых регуляторных агентств, которые должны были принять меры, но не сде­лали ничего.

Третье мое детское воспоминание о лекарствах, которые использовал дед, связано с кортикостероидами. Когда в 1948 году впервые синтези­рованный кортизон был дан 14 пациентам с ревматоидным артритом в клинике Майо в Рочестере (штат Миннесота), эффект был чудотворным[5].

Результаты были настолько поразительны, что некоторые люди по­верили, что изобретено лекарство от ревматоидного артрита. Кортико­стероиды высокоэффективны и против многих других заболеваний, в том числе астмы и экземы, но первоначальный энтузиазм быстро испа­рился, когда обнаружилось, что у них есть много серьезных побочных эффектов.

В середине 1960-х мой дед сломал бедро, и перелом никак не срастал­ся. Он был обездвижен, провел два года в больнице, лежа на спине, с загипсованной ногой. Должно быть, это был своего рода рекорд для пе­релома шейки бедра. Трудно вспомнить в точности, что он говорил мне, но причиной этого было злоупотребление кортикостероидами в течение многих лет. Лекарство имело так много положительных эффектов, что дед думал, что его стоит принимать даже здоровым людям, чтобы укреплять силы и поднимать настроение. В последующих главах мы увидим, что мечта о лекарстве, легальном или нелегальном, которое улучшило бы наше естественное физическое состояние, настроение или расшири­ло возможности интеллекта, кажется, не умрет никогда.

Возвращаясь в то время, я нахожу очень вероятным, что моего деда убедили принимать кортикостероиды продавцы лекарств, так как они редко говорят что-либо о вреде препа­ратов, при этом преувеличивая их преимущества, и часто рекомендуют ле­карства даже без четких показаний.

Для увеличения объема продаж нет метода лучше, чем убеждать здо­ровых людей принимать лекарства, которые им не нужны.

Все мои детские воспоминания о ле­карствах — негативны. Лекарства, которые должны были приносить пользу, наносили мне вред. Меня укачи­вало в транспорте, и дед дал мне лекарство от тошноты. Несомненно, это был какой-то антигистаминный препарат, который вызвал у меня такую сонливость и дискомфорт, что после нескольких попыток я решил, что лучше уж тошнота, и отказался его принимать. Вместо этого я просил деда останавливать машину, когда подступала рвота.

Молодые люди ветрены, и им бывает трудно определиться с профес­сией. В 15 лет я бросил школу, решив стать радиомехаником. Я несколь­ких лет был страстным радиолюбителем. В середине лета я передумал и пошел учиться в гимназию, теперь убежденный, что стану инженером-электриком, но это также длилось недолго. Я переключился на био­логию, которая была одним из самых популярных предметов в конце 1960-х; другим таким предметом была психология. Я знал, что в каждой из этих дисциплин было совсем немного рабочих мест, но меня не бес­покоили такие тривиальные вопросы. В конце концов, я стал студентом в 1968 году, когда традиции оказались перевернуты с ног на голову и весь мир был у наших ног. Мы бурлили оптимизмом, и самым главным казалось найти личную философию жизни. Прочитав Сартра и Камю, я стал приверженцем идеи, что не должен следовать обычному порядку ве­щей, традициям или советам других людей, а должен решать сам за себя. Я вновь передумал и теперь захотел стать врачом.

Вышло так, что я в итоге получил оба образования. Я проводил кани­кулы у бабушки с дедушкой, и один из таких визитов убедил меня, что не стоит тратить жизнь на то, чтобы быть врачом. На последнем курсе медицинской школы дед пригласил меня к себе на прием. Он принимал в кабинете, расположенном в богатой части Копенгагена, и я не мог не за­метить, что многие из проблем, с которыми туда обращались пациенты, не были чем-то действительно серьезным, а являлись следствием их ску­ки. Многие пациентки ничем не занимались, не работали и имели слуг, которые делали за них все по дому. Поэтому почему бы не нанести визит нежному и красивому доктору, как в анекдоте про трех женщин, которые регулярно встречались в приемной у врача. Однажды одна не пришла, и одна из пришедших спрашивает вторую, что случилось. «Увы, — отвеча­ет та, — она не смогла прийти, потому что заболела».

Изучение животных казалось тогда более важным, и я кинулся за­ниматься биологией так, как будто это было спортивное состязание, которое поможет мне понять, что же, наконец, делать со своей жизнью. Шансы получить работу были мизерны, поскольку я не занимался ис­следованиями во время учебы и не предпринимал никаких других ини­циатив, которые бы заинтересовали работодателей больше, чем опыт остальных 50 выпускников.

Большинство в этой ситуации становилось школьными учителями. Я пытался, но не сложилось. Едва закончить школу и вновь в нее вернуть­ся, с той лишь разницей, что теперь я находился по другую сторону от учительского стола. Я был немногим старше учеников и чувствовал, что принадлежу скорее к ним, чем к племени коллег-учителей, которые, кро­ме всего прочего, невероятно много курили. Я мог бы научиться курить трубку, но все равно не подходил для этой работы, и мне было трудно принять, что этим я буду заниматься следующие 45 лет. Как будто жизнь закончилась прежде, чем началась.

Две вещи особенно раздражали меня в те полгода, что я учился пре­подавать под руководством другого учителя. В биологии мы редко поль­зовались учебниками, хотя тогда они были замечательные. В темные 1970-е, когда университеты и академическая жизнь в целом еще нахо­дились под влиянием догм, в частности марксизма, не приветствовалось задавать слишком много вопросов или предлагать в корне изменить под­ход. Мой руководитель требовал, чтобы вместо учебников я сам писал образовательные материалы, потому что они должны были соответство­вать времени.

Кто-то метко назвал эти годы периодом вне истории. Я вырезал га­зетные публикации о нефтяной промышленности и загрязнении окру­жающей среды и проводил бесконечные часы у копировальной машины, соединяя вместе подборки «Чрезвычайных новостей». Не хочу сказать, что такие вопросы меня не интересовали, но моя тема — биология, нау­ка, которая описывает миллиарды лет развития, так откуда и зачем этот постоянный акцент на том, что произошло вчера?

Другой проблемой стала мода в педагогике, предписывавшая состав­лять подробный план перед каждой лекцией, с изложением целей обуче­ния, которых я хотел достичь, их подразделов, средств их достижения, и т.д., и т.д. После каждой лекции я, как ожидалось в соответствии с этой модой, должен был проанализировать свое выступление и обсудить с ру­ководителем, удалось ли мне достичь этих целей. Думать о том, чего вы хотите добиться, заранее и оценивать результат впоследствии, конечно, очень разумно, но всего этого было настолько много, что это вытягивало из меня все силы. Мой тип мышления очень отличается от психологии ведущего учет бухгалтера.

Я также читал лекции по химии, и жесткий педагогический шаблон в этой дисциплине просто убивал. Научить людей, как и почему химиче­ские вещества реагируют друг с другом, — задача прямолинейная и про­стая. Как и в математике, здесь есть набор фактов и принципов, которые нужно выучить, и, если этого ты не хочешь или не можешь, учитель вряд ли тебе поможет. Представьте себе, что от преподавателя фортепиано требовалось бы строить аналогичные сложные схемы перед каждым уро­ком музыки и давать себе оценку после каждого урока. Я уверен, этот преподаватель долго бы не выдержал.

Встречи с руководителями напомнили мне уроки датского языка в гимназии, где нас просили интерпретировать стихи. У меня это плохо получалось, и я раздражался, что авторы не написали более ясно, что было у них на уме, если хотели найти понимание у нас — простых смерт­ных. Лектор был в гораздо более выигрышном положении, так как имел на руках золотой стандарт — руководство по интерпретации стихов, ко­торое использовали учителя. Это забавно. Я слышал, как искусствоведы интерпретировали картины, и когда их автора спросили, правы ли они в своих интерпретациях, он засмеялся и воскликнул, что ничего этого не имел в виду, а просто рисовал и получал удовольствие. Пабло Пикассо на протяжении жизни рисовал в самых разных стилях, и однажды его спро­сили, что же он искал. Пикассо ответил: «Я не ищу, я нахожу».

По мнению учеников, я вел уроки хорошо, но не по мнению началь­ства. Мне было сказано, что я мог бы пройти практику, но с такой оцен­кой, которая создаст трудности работы преподавателем. Меня пред­почли завалить, чтобы дать мне возможность подумать, действительно ли я хочу быть учителем. Это единственный раз, когда я не сдал экзамен, но я безмерно благодарен им за это мудрое решение. Я вложил слишком мало усилий в новую профессию. Университетские годы были настолько легки­ми, что я не думал о работе в вечернее время, в отличие от более успеш­ных будущих учителей. Я понятия не имел, что меня считали труднообу­чаемым. Позже я более 20 лет преподавал в университете теорию науки.

Я несколько раз посылал резюме на вакансии химика и биолога, но получал отказ, и тогда дед предложил мне пойти в фармацевтическую промышленность. Я послал три заявки и получил приглашения на два интервью. Первое собеседование было странным. Переступив порог офиса, я почти ощутил запах витаминов из детства. Рекрутер имел запы­ленный вид и был лысоват, но с длинными бакенбардами, которые дела­ли его идеальным персонажем вестерна, продающим змеиное масло или виски, — тем, у кого вы никогда бы не купили подержанный автомобиль. Он вызывал у меня ассоциации с торговцами женским нижним бельем и духами. Даже название компании было старомодным. Мы оба чувствова­ли себя неловко в присутствии друг друга.

Вторая компания была современной и привлекательной. Это была AstraGroupсо штаб-квартирой в Швеции. Я получил работу и провел 7 недель в Седертелье и Лунде на различных курсах, в основном посвя­щенных физиологии человека, различным болезням и лекарствам. Был также курс «Информационные технологии», который я предложил пе­реименовать в «Технологии продаж». Руководитель курса никак это не прокомментировал, но курс был посвящен тому, как манипулировать врачами, убеждая их рекомендовать продукты нашей компании, а не ее конкурентов и применять все больше и больше наших препаратов в ле­чении новых пациентов, постоянно повышая дозы. Главной целью было увеличение продаж, и мы учились этому с помощью ролевых игр, в ко­торых некоторые из нас играли различных врачей, от старомодных до шедших в ногу со временем, а другие пытались любой ценой заключить с ними сделку.

Когда я узнал о масштабах потребления лекарств, моя первая мысль была: «Черт возьми, удивительно, что существует настолько много ле­карств, для всех видов заболеваний. Неужели они так эффективны, что это оправдывает столь массовое распространение?»

Я ходил по району, продавая лекарства (официально моя должность называлась «фармацевтический представитель»), и посещал врачей об­щей практики, специалистов и больницы. Мне это не нравилось. У меня было академическое образование, диплом с высокими оценками, и я чув­ствовал себя униженным, разговаривая с врачами, которые иногда гру­били мне, чему я не был удивлен. Должно быть, их раздражали продавцы лекарств, и я часто задавался вопросом, почему они вообще согласны со мной разговаривать. Компаний на рынке было так много, что зачастую врача общей практики посещало несколько продавцов в неделю.

Мои академические знания никак не применялись, и я понял, что быстро забуду все, чем учился в университете, если не сменю рабо­ту. К тому же эта работа угрожала моей самооценке и идентификации себя как личности. Чтобы быть эффективным продавцом, нужно стать хамелеоном, научиться адаптировать себя к собеседнику. Играя каждый день множество ролей и притворяясь, что согласен с врачами, теряешь себя. Я прочитал несколько работ Серена Кьеркегора и знал, что поте­ря себя — самое страшное, что может случиться с человеком. Если вы обманываете не только врачей, но и себя, становится слишком больно смотреть в зеркало и принимать то, что вы видите. Легче жить с ложью, и много лет спустя меня глубоко тронул спектакль по пьесе Артура Мил­лера «Смерть торговца» (1949), который я посмотрел в лондонском теа­тре. Я точно знал, о чем пьеса.

Врачи слушали мою рекламную болтовню, не задавая неудобных во­просов, но пару раз говорили мне, что я неправ. Компания Astraразра­ботала новый тип пенициллина — азидоциллин, которому дала броское название — глобациллин, как будто он эффективен против всего. В одну из наших кампаний мы пытались продать его как препарат для лечения острого синусита. Мы сообщали врачам об исследовании, которое пока­зало, что препарат проникает в слизистые труднодосягаемых пазух, где и располагаются бактерии, и указывали, что в этом якобы заключает­ся преимущество перед обычным пенициллином. Хирург-отоларинголог объяснил мне, что невозможно взять биопсию и измерить концентра­цию антибиотика в слизистой оболочке, так как неизбежно в образце биоптата будут присутствовать капилляры, концентрация антибиотика в которых будет выше. Было очень унизительно слышать от специалиста, что компания меня обманула. Ученые должны уметь думать независимо, но мне не хватало навыков, чтобы делать это в медицинском контексте.

Другой аргумент в пользу нового, более дорогого препарата заклю­чался в том, что его влияние на Haemophilusinfluenza,гемофильную палочку, было в 5-10 раз больше, чем у пенициллина. Это утверждение было основано на результатах лабораторных экспериментов с чашками Петри. Вот правильные вопросы, которые следовало бы задать:

  1. Эти исследования проводила компания или независимые эксперты?
  2. Каков эффект лечения острого синусита пенициллином или азидоциллином, по сравнению с плацебо? И если есть эффект, то оправдывает ли он рутинное лечение синусита антибиотиками, учитывая побочные эффекты препаратов?
  3. Самое главное: был ли азидоциллин сравнен с пенициллином в рандомизированных испытаниях по лечению острого синусита, и был ли его эффект сколько-нибудь выше?

Такие вопросы дали бы понять, что нет никаких причин принимать азидоциллин. Тем не менее мы с нашими сомнительными аргументами преуспевали в регулярных продажах препарата некоторым врачам, одна­ко сейчас его изъяли с рынка.

Всего через 8 месяцев работы продавцом я стал менеджером по про­дуктам, совместно с менеджером по продажам ответственным за пись­менные материалы и за трехлетние кампании. Я не испытываю гордо­сти, вспоминая то, чем мы занимались. Мы продавали препарат против астмы, тербуталин (бриканил), и во время одной кампании пытались убедить врачей, что пациенты нуждаются в постоянном лечении не толь­ко таблетками, но и ингаляторным спреем. Опять же, мы не давали вра­чам необходимой информации, то есть результатов рандомизированных испытаний комбинированной терапии по сравнению с лечением либо спреем, либо таблетками.

Смерти астматиков были вызваны ингаляторами

Сегодня настоятельно не рекомендуется регулярное лечение с помощью ингаляторов, содержащих лекарства, такие как тербуталин. Оно даже было запрещено в большинстве клинических рекомендаций из соображений безопасности. Эпидемиолог Нил Пирс из Новой Зеландии опубликовал тревожный отчет о мощи фармацевтической промышленности и подку­пленных ею союзниках среди врачей, лечащих астму[6]. Когда ингаляторы появились на рынке в 1960-е, смертность астматиков возросла вместе с их продажами, и после того, как регуляторные агенты предостерегли паци­ентов от чрезмерного их использования, и смертность, и продажи вновь снизились. Пирс решил изучить в деталях один из препаратов, изопреналин от компании Riker, которая послала ему данные, ожидала, что он опро­вергнет теорию о лекарствах, приводящих к смерти. Однако он ее подтвер­дил и послал результаты в компанию (чего никогда не следует делать), и тогда Rikerподала на него в суд. Его университет пообещал, что, если что, предоставит своих адвокатов, и Пирс опубликовал свою работу. Однако в результате он подвергся яростным нападкам специалистов по астме.

Врачи, как правило, очень злятся, если им сказать, что они причини­ли вред пациентам, даже если они это сделали из лучших побуждений. Я написал целую книгу о том, как в 1999 году обнародовал вредонос­ные последствия рутинной маммографии, которая превращает здоровых женщин в онкологических пациенток[7].

Но это было в 1972 году. Результаты Пирса были правильными уже тогда, однако, когда 16 лет спустя он вернулся к исследованиям в области астмы, эксперты-пульмонологи заявили ему, что его теория была опровергнута. Никто так и не смог объяснить, почему и что, в таком случае, вы­звало повышение и снижение показатели смертности от астмы в 1960-е. Казалось, ложное мнение насаждалось намеренно и подпитывалось ин­дустрией сомнения, то есть фармацевтические компании заказывали не­качественные исследования своим консультантам среди специалистов по астме. «Сомнение — наш продукт», — сказал однажды исполнительный директор табачной компании[8], и эта дымовая завеса, кажется, работает всегда. Создайте много оплаченного шума и запутайте людей, посейте не­верие в строгое научное исследование и веру в информационный шум.

В 1976 году в Новой Зеландии началась новая эпидемия смертей среди астматиков. Когда коллеги Пирса предположили, что это могло быть вызвано избыточным числом лекарств, это было встречено край­не негативно официальной Организацией астматиков, члены которой считали, что проблема — в недостаточном лечении. Это стандартная позиция промышленности, и, действительно, основной организацией, финансирующей исследования астмы в Новой Зеландии, была компания BoehringerIngelheirn(Берингер Ингельхайм), производитель фенотерола (беротека).

Рыночная доля фенотерола снизи­лась с 30% до менее чем 3% всего за 3 года, и смертность астматиков упала одновременно с этим, под­тверждая и узаконивая исследова­ния Пирса и его соавторов.

Когда Пирс и соавторы выяснили, что новая эпидемия зеркально повторяла кривую продаж фенотерола, начался настоящий ад. Они встретили огромное сопротивление, со всех сторон раздавались требо­вания, чтобы другие лица тщательно изучили данные; сама компания также запросила результаты испытаний. Адвокат предусмотрительно посоветовал им игнорировать все юридические угрозы и не показы­вать статью представителям компании, пока она не будет принята к публикации.

Давление росло со всех сторон, даже со стороны Медицинского иссле­довательского совета, хотя он не финансировал исследование, и со сто­роны университета. Они не понимали или игнорировали тот факт, что не имеют никакого права вмешиваться в исследования. Значит, нужно было идти наверх — в Департамент здравоохранения, однако стало из­вестно, что компания BoehringerIngelheirnопередила ученых.

Распространились ложные слухи, в том числе обвинения, что не было никакого протокола исследования, хотя этот протокол видели и в Фон­де по астме, и в Медицинском исследовательском совете (обе органи­зации отказались финансировать исследование). Компании BoehringerIngelheirnудалось отсрочить — и почти предотвратить — публикацию в журнале «Ланцет», который испугался выпускать статью под огромным давлением. Журнал «Ланцет» получал от компании по нескольку много­страничных факсов каждый день и вынужден был попросить это прекра­тить.

BoehringerIngelheirnмного инвестировала во врачей, и это окупилось. Симпатии врачей были на ее стороне, они боялись, что подразделение компании в Новой Зеландии может закрыться, и думать забыли о паци­ентах. Департамент здравоохранения также встал на сторону компании и нарушил конфиденциальность, предоставив ей копию рукописи; кото­рую она запрашивала у исследователей.

Ситуация сложилась хуже некуда. Первое исследование ученых не по­лучило финансовой поддержки, и так же было со следующим. Больница Данидин отказала им в доступе к своим данным. Департамент здравоох­ранения не давал никаких гарантий, что они не покажут результаты вто­рого исследования компании, и когда компания не получила рукопись от исследователей, она запросила ее из уни­верситета, пользуясь законом о свободе информации. Boehringerотдала данные независимых ученых своим проплачен­ным друзьям, чтобы они вышли с дру­гими результатами раньше появления оригинальных данных в печати.                             

Это было возмутительным пресечением против базовых этических правил науки, но, несмотря на грязные методы, компания Boehringerпроиграла битву.

Теневой маркетинг и исследования

Однажды мы пришли к пульмонологам и показали им фильм о малень­ких белых частицах, помещенных в слизь трахеи. Мы записали движение этих частиц в направлении ротовой полости с введением и без введения тербуталина пациентам. Мы пытались доказать, что реснички передви­гали эти частицы быстрее под воздействием тербуталина. Нужно было убедить врачей, что этот препарат полезен не только лечения астмы, но и при хронических бронхитах. Пациенты-бронхитники много кашляют, поэтому мы утверждали, что быстрый транспорт раздражителей из легких якобы очень важен. Но один простой вопрос доказал бы, что ко­роль голый. Не было никаких рандомизированных исследований, пока­завших, что тербуталин помогает пациентам с хроническим бронхитом. Даже сегодня этот препарат одобрен только для лечения астмы и других бронхоспазмов, но не хронического бронхита.

Реклама лекарств с неутвержденными показаниями — это противо­законно, ее еще называют «офф-лейбл». Как мы увидим в следующей гла­ве, незаконный маркетинг очень распространен, и компаниям из раза в раз удается обходить закон. Обсуждение результатов исследования с вра­чами не является противозаконным, и поэтому мы могли показывать им фильм, не нарушая тем самым закон до тех пор, пока прямо не предла­гали использовать препарат лечения хронического бронхита. Если бы они спросили, мы бы сказали, что запрещено рекомендовать препа­рат по этому показанию, но результаты исследования так интересны, что врачи могут свободно использовать лекарства по своему усмотрению. Это абсурд, но такие косвенные рекомендации не являются противоза­конными. На мой взгляд, их также нужно запретив. Нет никаких осно­ваний показывать предварительные результаты практикующим врачам, следует обсуждать их только с академическими исследователями, чтобы продумать детали клинических испытаний, и дождаться, пока новые по­казания будут утверждены независимыми регуляторными органами.

Мы так же балансировали на грани закона и по- другим показани­ям, но прежде, чем я расскажу об этом, объясню, что такое Кокрейновское Сотрудничество. Это бесприбыльная организация, основанная в 1993 году Иэном Чалмерсом в Оксфорде, Великобритания. Она строилась на основе общего убеждения исследователей и врачей в том, что боль­шинство медицинских испытаний характеризуются низким качеством и являются предвзятыми. Нас объединило осознание того, что необходим строгий систематический анализ рандомизированных исследований, ко­торый четко определял бы, в чем преимущества и недостатки лекарств. Кокрейновское Сотрудничество быстро развивалось и сейчас объеди­няет около 30000 человек. Обзоры публикуются в электронном виде в Кокрейновской библиотеке, существует уже более 5000 таких обзоров, и их число постоянно растет. Половина населения мира имеет свободный доступ к обзорам через национальные подписки, обычно финансируемые пра­вительствами; другая половина имеет доступ к рефератам.

Кашель — очень распространенное явление, и существует огромный рынок безрецептурных лекарств от кашля. Кокрейновский систематический обзор рандомизированных исследований показывает, что ни одно из них не является эффектив­ным[9], то есть все эти лекарства — пустая трата денег пациентов.

Лекарства типа тербуталина, как выяснилось, также не работают[10], но кто-то в компании Astraпосчитал, что мы должны намекать врачам, что он помогает от кашля, ссылаясь на исследование, иллюстрированное преслову­тым фильмом о слизи.

Я в это не верил. Почему препарат, который используется для расши­рения дыхательных путей астматиков, должен влиять на кашель, кото­рый не вызван бронхоспазмом? Независимо от юридических тонкостей, я расцениваю это как продвижение офф-лейбл. Никто не сможет засвидетельствовать, предлагала ли компания врачам тербуталин в качестве препарата от кашля, так как большинство встреч проходили один на один.

Конечно, мы делали и что-то хорошее. Например, выпустили иллю­стрированное руководство астматиков, рассказывающее о восьми шагах использования спрея. Руководство показывало, как оценить остав­шееся число доз по тому, будет ли контейнер плавать или пойдет ко дну, если его погрузить в воду.

Я проработал в компании Astraс 1975 по 1977 год. За это время мы запустили новый продукт — цинковые пастилки для лечения венозных и ишемических язв на ногах, а также очень редкой болезни — энтероге­патического акродерматита, которая вызывала дефицит цинка. У меня до сих пор остался 20-страничный буклет, который я написал об этом лекарстве, основанный на аналогичной брошюре на шведском языке.

Показательно сравнить брошюру с Кокрейновским обзором цинка как лекарства от язв на ногах[11]. Результаты исследования, представлен­ные в брошюре и опубликованные в престижном журнале «Ланцет», впечатляли[12]. Согласно им, язвы у 52 пациентов, принимавших цинк, зажи­ли через 32 дня лечения, тогда как 52 пациентам, принимавшим плацебо, потребовалось этого 77 дней. Однако испытание было ненадежным. Брошюра заявляла, что поскольку результаты первых 16 пациентов ясно показали, какую группу лечили цинком, исследование в двойном слепом варианте продолжено не было. Оно было исключено из Кокрейновского обзора, поскольку слепые исследования должны быть рандомизирован­ными.

В брошюре сообщалось о положительных эффектах, полученных в ре­зультате рандомизированных исследований, но кокрейновские авторы интерпретировали те же испытания по-другому. Они включили в обзор шесть маленьких испытаний низкого качества и не нашли никаких до­казательств полезных эффектов цинка. Как и глобациллин, цинк исчез с рынка.

В 1977 году я был приглашен на работу в компанию Astra-Syntex— новое совместное предприятие Astraи калифорнийской компании Syntex. Моя задача заключалась в создании медицинского отдела, и мне предстояло взять на себя ответственность за клинические испытания и регистрацию новых лекарственных препаратов и показаний к приме­нению. Я был счастлив уйти из маркетинга, но также меня волновало качество исследований, проводимых фармацевтической индустрией, по­этому я думал покинуть ее совсем. В итоге выбрал самый сложный путь: в 1978 году пошел учиться на медика, продолжая работать в компании. Шесть лет спустя я получил квалификацию врача и покинул компанию, начав работать в различных больницах Копенгагена.

Доход компании Astra-Syntexзиждился только на одном препарате — напроксене, нестероидном противовоспалительном средстве (НПВС), используемом лечения артрита. Я провел несколько испытаний этого препарата и в ходе их обнаружил, что подвергаюсь влиянию компании. На рынке много НПВС, но вы настолько привыкаете к идее, что ваш пре­парат должен быть лучше, чем другие, что в конечном счете начинаете думаете, что он действительно лучше просто потому, что это ваше дети­ще. Маркетинг лекарств настолько эффективен еще и потому, что про­давцы лекарств искренне верят, что продают очень хороший препарат.

Будучи в европейской штаб-квартире компании в Лондоне, я по наив­ности задал вопрос, почему мы не провели исследование, которое сравни­ло бы эффективность напроксена и простых анальгетиков, таких как пара­цетамол, например, в лечении спортивных травм. Директор по медицине любезно ответил, что компания не заинтересована в такого рода исследо­вании, но не объяснил почему, хотя я спрашивал несколько раз. Причина, конечно, в том, что такое исследование могло показать, что намного более дешевый анальгетик типа парацетамола столь же эффективен и значитель­но безопаснее, чем напроксен. того чтобы люди предпочли напроксен парацетамолу, необходимо было создать у врачей впечатление — безосно­вательное, впрочем, — что напроксен куда более эффективен.

Этот трюк мы проделывали, используя теоретические аргументы. Это очень мощный маркетинговый инструмент, хотя сами аргументы не вы­держивают никакой критики. В учебниках фармакологии говорится, что напроксен имеет противовоспалительные свойства, и ложный аргумент выглядит примерно так: «При спортивной травме повреждаются ткани и возникает отек, и необходимо ослабить воспаление, чтобы ускорить восстановление».

Врачей очень легко заставить делать неправильные вещи, рассказы­вал им сказки и приплачивая, как за то, что они слушают, развесив уши, так и за то, что потом сами рассказывают те же сказки (смотрите гла­ву 7, стр.120). Как я подробно объясню позже, НПВС— это опасные ле­карства, и много тысяч людей погибает каждый год из-за язвы желудка и сердечных приступов, вызванных этими препаратами. Но всех интере­суют только продажи.

Пару лет назад датское телевидение сняло материал о злоупотребле­ниях НПВС в профессиональных футбольных клубах. Рецептурный статус лекарств не был помехой, поскольку спортивные врачи закупали препа­раты оптом, позволяя футболистам принимать столько, сколько они хо­тели. Разразился скандал, но, как это обычно бывает, его быстро за1^ши, и предполагаю, что до сих пор ничего не изменилось к лучшему.

Около 1980 года ко мне обратился ревматолог, который работал с Датской национальной сборной по футболу. Он хотел выяснить, насколь­ко напроксен лучше, чем аспирин, при спортивных травмах. Аспирин — это также НПВС, старейший из существующих и очень дешевый, и он часто используется в малых дозах, в которых, как считается, не имеет противовоспалительного эффекта, а имеет только обезболивающий. Не­смотря на недовольство нашего лондонского начальства мы провели ис­пытания с низкими дозами аспирина, и действительно выяснилось, что нет никаких существенных различий между двумя лекарствами. Однако результаты были также проанализированы в нашем отделе статистики в Швеции, сотрудники которого в конечном счете смогли выйти из этой сложной компании ситуации. В реферате опубликованной статьи го­ворится[13]:

«Свежие травмы были избыточно представлены в группе ацетилсалици­ловой кислоты (р<0,01 ), и когда все пациенты были проанализированы вместе [т.е. были объединены пациенты обеих групп лечения], суще­ственно лучший результат лечения был получен при более коротком интервале между травмой и началом лечения. Это могло повлиять на результаты исследования»

Боже мой. И я внес в это свой вклад. В принципе, нет ничего непра­вильного в отношении оговорок в реферате, но представьте себе, что по результатам напроксен оказался существенно лучше, чем аспирин. Попа­ла бы эта оговорка в реферат? Вряд ли, и я сомневаюсь, что и в основном тексте статьи это также было бы упомянуто.

Сперва мы отправили статью в «Британский журнал спортивной медицины». Его редактор хорошо знал коммерческие приоритеты инду­стрии; он был удивлен, что мы представили исследование от компании Syntex, противоречащее заявлениям, которые она делала об эффективно­сти напроксена ранее. Мы были поражены, что редактор открыто стоит на стороне коммерческих интересов компании, а его следующее замеча­ние вообще было смехотворным. Он отметил, что аспирин в течение первых трех дней травмы получали 18 пациентов, а напроксен только два. Затем он предложил провести более объективное исследование: проле­чить другую группу пациентов, числом не менее 16 человек, напроксеном в первые три дня после травмы. Он сказал, что согласен серьезно рассмо­треть нашу статью, только если мы это сделаем. Боже мой! Как он себе представлял, что мы включим еще 16 пациентов в рандомизированное двойное слепое исследование только на одном из препаратов? Это невоз­можно. В итоге мы похоронили результаты, опубликовав их в малоизвест­ном журнале, который перестал выходить в свет пятью годами позже[13].

Мне всегда было интересно, имеют ли НПВС противовоспалительный эффект или это был всего лишь маркетинговый ход. Если препарат обез­боливает, это приводит к более быстрой мобилизации, которая уменьша­ет отек. Можно ли тогда говорить, что существует отдельный противо­воспалительный эффект? НПВС были эффективны при тестировании на крысах, лапы которых опухали и становились мягкими, но что это дока­зывает? Я часто поднимал этот вопрос в беседах с ревматологами, но так и не получил на него удовлетворительного ответа.

В один прекрасный день ко мне обратилась группа хирургов-ортопедов, которые хотели изучить эффективность напроксена при поражениях голеностопов. Я ухватился за возможность изучить попутно влияние на отек, который мы измеряли путем погружения стопы в воду и сравнения ее объема с объемом другой стопы. Это было очень интересное исследо­вание. Мы рандомизировали 173 пациента дважды: с костылями и без костылей, а также с напроксеном и с плацебо. Этот дизайн, называемый факториальным, используется слишком редко, несмотря на то, что спо­собен дать ответы сразу на два вопроса, не увеличивая число испытуе­мых. Результаты нас удивили![14] Пациенты без костылей восстанавлива­лись быстрее, у них быстрее уменьшался отек, тогда как напроксен не оказывал на отек никакого влияния. Наше начальство в Швеции вновь вмешалось в исследование, поэтому в итоговой публикации результатов отсутствовали какие-либо численные данные. Однако я сохранил пол­ный внутренний отчет о результатах исследования. При первом посеще­нии врача через 2-4 дня 30 из 68 мобилизованных пациентов восстано­вились, по сравнению с 10 из 63 пациентов, использовавших костыли. Разница в объеме между двумя стопами у них была всего 28 мл, а у паци­ентов на костылях — 71 мл.

Это было красивое исследование, которое имело большое практиче­ское значение. Много лет спустя я серьезно растянул лодыжку и испытывал сильные боли во время поездки в Лондон участия в заседании консультативной коллегии «Британского медицинского журнала». Я пе­редвигался с большим трудом. Один из членов коллегии спросил меня, почему я не пользуюсь костылями, и я ответил, что клинические испытания подтвердили, что пациенты без костылей восстанавливаются бы­стрее. Наше исследование вдохновило его сделать систематический об­зор о влажности постельного режима    восстановления пациента, и он выявил 39 испытаний (5777 пациентов) с 15 различными состояниями[15]. Обнаружилось, что постельный режим скорее вреден: ни один показа­тель от него значительно не улучшился, тогда как несколько показате­лей — ухудшилось.

Мы направили эти результаты в скромный скандинавский журнал ActaOrthopaedicaно его редакторы не поняли, насколько это влажно, и отклонили его. Также мы обратились в «Британский медицинский жур­нал» (BMJ),и в итоге мои соавторы решили опубликовать результаты испытания. Я не смог убедить их, как важно сделать публикацию на дат­ском языке, но впоследствии статья все же была переведена. Еще спустя несколько лет ко мне обратился исследователь, работающий над систе­матическим обзором лечения повреждений мягких тканей, отметил, что наше исследование стало не только самым крупным, но и самым луч­шим, и попросил перевести статью на английский язык!

В 1990 году я защитил докторскую диссертацию на тему «Смещение в двойных слепых исследованиях»[16], которая состояла из шести статей. Я тщательно проанализировал 244 исследования, сравнивавших одно НПВС с другим. Впервые в науке тщательному обзору была подвергнута целая терапевтическая область, и я обнаружил ошеломляющее количе­ство смещений в пользу препарата компании-спонсора по сравнению с контрольными лекарствами. Отчеты об испытаниях были в общем слу­чае настолько ненадежны, что их следует рассматривать не как научные публикации, а как рекламу лекарств.

Я также проанализировал исследования, которые сравнивали НПВС с плацебо, чтобы понять, есть ли у НПВС противовоспалительный эффект. В некоторых испытаниях использовались ювелирные изделия — кольца для измерения противовоспалительного эффекта лекарств на опухшие суставы пальцев у пациентов с ревматоидным артритом. Эффект отсут­ствовал[17]. Поэтому я считаю, что идея о противовоспалительном эффек­те НПВС — мистификация, как и многие другие мифы о лекарствах, ко­торые изобрели и продают фармацевтические компании.

Печально осознавать, что именно фармацевтические компании с их масштабными манипуляциями определяют, что и как мы должны думать о лекарствах. Например, привычно говорить о втором или даже третьем поколении лекарств, употребляя формулировки вроде «антипсихотики второго поколения». Это создает впечатление, что они лучше, чем ста­рые препараты, что тем не менее редко обнаруживают независимые, фи­нансируемые государством исследователи, сравнивая их в ходе крупных рандомизированных испытаний.

Как и компания Astra, компания Astra-Syntexтакже занялась неэ­тичным маркетингом. Стандартная доза напроксена составляла 500 мг в день, но продавцы лекарств убеждали врачей использовать дозу 1000 мг, предоставляя им результаты ложных исследований дозозависимости. В рамках диссертации я рассмотрел эти исследования[18], все они облада­ли ужасными недостатками. В ходе исследований напроксена пациенты получали плацебо и две или три различные дозы напроксена в пере­крестном дизайне (лечение в случайном порядке). Дозы варьировали от 250 мг до 1500 мг в день. По многим исходам результаты не сообщались, и я очень мягко охарактеризовал статистические методы как «весьма не­стандартные».

Ни одна из статей не содержала графиков, которые могли бы расска­зать читателям, в чем преимущество более высоких доз. Вместо этого была заявлена линейная зависимость между дозой и эффектом, то есть при удвоении дозы эффект удваивался. Попахивает мошенничеством. В обзоре НПВС я представил девять кривых доза-эффект. Нет никакого преимущества от использования более высоких доз.

1500 мг напроксена дороже 250 мг в шесть раз, но по 10-сантиметро­вой шкале боли это всего лишь 1,0 см, а минимальная разница в боли, которую пациенты могут воспринимать, составляет около 1,3 см[19]. Раз­ница в 1,0 см, следовательно, не дает ничего. Минимальный клинически значимый эффект, т.е. эффект, ради которого стоит принимать лекар­ство или увеличивать дозу, больше, чем тот, что дает более дорогое ле­карство. В противоположность этому, побочные эффекты действительно увеличиваются в линейном порядке, так что двойная доза — это в два раза больше вреда[20]. Поскольку некоторые побочки очень серьезны, на­пример кровоточащие язвы или даже смерть, эти лекарства следует ис­пользовать в самых низких возможных дозах.

Такие манипуляции с наукой имеют преднамеренный эффект — уве­личить продажи. Врачей, которые могут критически читать научные отчеты, немного, и те, возможно, забыли тонкости клинической фарма­кологии. Кривые доза-эффект лекарств практически всегда имеют форму гиперболы, и стандартные дозы достаточно высоки, что соответ­ствует самой верхней части кривой, где эффект выравнивается и при­ближается к максимуму.

Программа продвижения напроксена — яркий пример того, что фар­мацевтические компании ставят прибыли выше жизней пациентов. Од­нако хуже всех в этом смысле не Astra-Syntex, а Pfizer. Даже все осталь­ные компании соглашались между собой, что маркетинг компании Pfizerо собенно агрессивен и безжалостен[21]. Пироксикам (фелден), НПВС ком­пании Pfizer, тоже рекомендовался к употреблению в очень высокой дозе. Пироксикам имеет длительный период полувыведения, и поэтому мы чувствовали, что неуместно выписывать его пожилым людям, так как снижение скорости элиминации у них приводит к накоплению этого ток­сичного препарата.

Реклама компании Pfizer была очень успешной и при этом полным враньем. Они заявляли, что пироксикам более эффективен, чем аспи­рин, и имеет меньше желудочно-кишечных побочных эффектов, чем многие другие НПВС[22]. Правда была противоположной: пироксикам имел больше фатальных реакций и желудочно-кишечных побочных эф­фектов, чем другие лекарства. Тем не менее регуляторные агентства США и Великобритании все защищали и защищали компанию Pfizer, вместо того чтобы защищать пациентов. Pfizer пыталась отговорить редакторов «Британского медицинского журнала» публиковать статью, в которой был сделан вывод о высоком риске тяжелой язвенной болез­ни при использовании пироксикама[23]. Компания Pfizerдаже отрицала бесспорные факты, например, что высокие концентрации НПВС в кро­ви очень вредны, и пыталась улизнуть от ответственности, заявляя, что желудочно-кишечная токсичность была связана с местным, а не систем­ным воздействием на желудок. Даже если это было бы правдой, вред, нанесенный пациентам, остается таким же. В этой связи возникает во­прос: почему же Pfizerстала крупнейшей фармацевтической компанией в мире?

Еще одна компания, EliLilly, также продолжала агрессивно реклами­ровать свой НПВС— беноксапрофен (опрен или орафлекс). Ее тоже не волновали чудовищные побочные эффекты лекарства, хотя она о них знала[22]. Ссылаясь на результаты лабораторных экспериментов, компания хвалилась, что ее лекарство, в отличие от других НПВС, оказывает влияние на само течение болезни, но это был неправдой. 39 пациентов от­метили ухудшение состояния их поврежденных суставов, что полностью противоречило заключениям компании.

EliLilly также не сообщила властям о печеночной недостаточности и смертях, вызванных приемом препарата, что последующее судебное разбирательство охарактеризовало как «распространенную практику в индустрии»[24][25]. Она опубликовала статью в «Британском медицинском журнале», в которой утверждала, что ей не сообщали ни об одном случае желтухи или смерти, хотя это не так[22].

Более того, беноксапрофен вызывает другие ужасные эффекты, на­пример острую светочувствительность у 10% пациентов и разрыхление ногтей с отделением от ногтевого ложа также у 10%. Однако он был одо­брен несмотря на это и несмотря на недостаточные данные токсикологи­ческих исследований на животных. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), таким обра­зом, нарушало собственные правила. Когда независимые исследователи обнаружили, что беноксапрофен плохо выводится у пожилых людей, EliLillyпыталась предотвратить публикацию исследования, и, как всегда, регуляторное агентство Великобритании преступно позволило компа­нии замолчать проблему. Это оказалось роковым некоторых пожи­лых пациентов, и препарат был отозван с рынка всего лишь через два года после выпуска.

Я сомневаюсь, чтобы любой регулятор мог убедить пациентов, что нужно одобрить лекарство, наносящее тяжелый вред по крайней мере одному из пяти, если на рынке есть множество менее вредных НПВС.

FDAнарушила правила и ради нескольких других НПВС, таких, которые оказались канцерогенными животных и, следовательно, не должны были быть одобрены, и таких, по которым исследования на жи­вотных были либо недостаточными, либо мошенническими. FDAдаже преуменьшала статистически значимые результаты, полученные на двух видах грызунов, и называла их минимальными или доброкачественны­ми, хотя они были злокачественными[22].

История НПВС — это история ужасов, полная ложных заявлений, подтасовок, бездействия независимых организаций, самодовольства, прогибов под индустрию, даже при том, что заявления ученых от промышленности часто бывали нелогичными, непоследовательными или просто неверными[22]. Некоторые лекарства, любезно одобренные в FDA, были позже отозваны с рынка из-за токсичности, несмотря на заявления об обратном: «отличная желудочно-кишечная переносимость» (беноксапрофен), «Превосходная усвояемость» (индопрофен), «доказанная желудочно-кишечная безопасность» (рофекоксиб), «удар по боли, а не по пациенту» (кеторолак) и «минимальный набор побочных эффектов» (толметин)[24]. Сущая ерунда, так как минимальный набор побочных эф­фектов может быть только если вы не принимаете лекарства вообще. Среди других отозванных препаратов: зомепирак, супрофен и валдекоксиб[22][26].

История НПВС показывает, что регуляторные агентства готовы це­нить скорее умение производителей сомневаться в своих препаратах, чем находчивость пациентов. Регуляторы стали еще более лояльными в 1980-е годы[22]. Как я докажу в следующих главах, приведя в пример но­вые НПВС и другие токсичные лекарства, этот рост числа небезопасных лекарств продолжается.

Ссылки:

1. Bjelakovic G., Nikolova D., Gluud L.L., et al. Antioxidant supplements for prevention of mortality in healthy participants and patients with various diseases. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 2: CD007176.

2. Knaus Н.Corporate profi le, Ciba Geigy: pushing pills and pesticides. Multina­tional Monitor. 1993. Available online at: http://multinationalmonitor.org/hyper/ issues/1993/04/mm0493_11.html (ac­cessed 10 July 2012).

3. Dunnе М.Flood М, Herxhheimer А.Clioquinol: availability and instructions for use. J. Antimicrob Chemother. 1976; 2: 21-9.

4. Hansson О.Arzneimittel-Multis und der SMON-Skandal. Berlin: Arzneimittel-In- formations-Dienst GmbH; 1979.

5. Hench P.S., Kendall Е.С., Slocumb С.Н., et al. The effect of a hormone of the adrenal cor­tex (17-hydroxy-11 -dehydrocorticosterone; compound Е) and of pituitary adrenocortico­tropic hormone on rheumatoid arthritis. Proc Staff Meet МауоClin. 1949; 24: 181-97.

6. Pearce N. Adverse Reactions: the fenoterol story. Auckland: Auckland University Press; 2007.

7. Gotzsche Р.С.Mammography Screening: truth, lies and controversy. London: Radcliffe Publishing; 2012.

8. Michaels D. Doubt is their Product. Ox­ford: Oxford University Press; 2008.

9. Smith S.M., Schroeder К., Fahey T Over- the-counter (ОТС) medications for acute cough in children and adults in ambu­latory settings. Cochrane Database Syst. Rev. 2008; 1: CD001831.

10. Tomerak A.A.T., Vyas Н.Н.V., Lakhanpaul М, et al. Inhaled teta2-agonists for non-specifiсchronic cough in children. Cochrane Data­base Syst. Rev. 2005; 3: CD005373.

11Wilkinson E.A.J., Hawke С.С.Oral zinc for arterial and venous leg ulcers. Cochrane Database Syst. Rev. 1998; 4: CD001273 (updated in 2010).

12. Husain S.L. Oral zinc sulphate in leg ul­cers. Lancet. 1969; 1: 1069-71.

13. Andersen LA., Gotzsche P.C. Naproxen and aspirin in acute musculoskeletal disorders: аdoubleblind, parallel study in sportsmen. Pharmatherapoutica. 1984; 3: 535-41.

14. Jorgensen F.R., Gotzsche Р.С., Hein Р, et al. [Naproxen (Naprosyn) and mobilization in the treatment of acute ankle sprains]. Ugeskr Lreger. 1986; 148: 1266-8.

15. Allen С., Glasziou P., Del Mar C. Bed rest: a potentially harmful treatment needing more careful evaluation. Lancet. 1999; 354: 1229-33.

16. G0tzsche Р.С.Bias in double-blind trials. Dan Med Bull. 1990; 37: 329-36.

17. G0tzsche P.C. Sensitivity of effect variables in rheumatoid arthritis: a meta-analysis of 130 рlacebоcontrolled NSAID trials. J. Clin. Epidemiol. 1990; 43: 1313-18.

18. G0tzscheР.С. Review of dose-response studies of NSAIDs in rheumatoid arthri­tis. Dan Med Bull. 1989; 36: 395-9.

19. Lopez B.L., Flenders Р., Davis-Moon L. Clinically significant differences in the visual analog pain scale in acute vasoocclusive sickle cell crisis. Hemoglobin. 2007; 31: 427-32.

20. G0tzsche Р.С.Non-steroidal anti-inflammatory drugs. Clinical Evidence. 2004; 12: 1702-10.

21. Rost P. The Whistleblower: confessions of a healthcare hitman. New York: Soft Skull Press; 2006.

22. Abraham J. Science, Politics and the Pharmaceutical Industry. London: UCL Press; 1995.

23. Henry D., Lim L.L., Garcia Rodriguez L.A., et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroi­dal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis. BMJ. 1996; 312: 1563-6.

24. Virapen J. Side Effects: death. College Station: Virtualbookworm.com Publish­ing; 2010.

25. Joyce C., Lesser F. Opren deaths kept secret, admits Lily. New Sci. 1985; 107: 15-16.

26. Cotter J. New restrictions on celecoxib (Celebrex) use and the withdrawal of valdecoxib (Bextra). CMAJ. 2005; 172: 1299.

Источник: Гётше П. Смертельно опасные лекарства и организованная преступность - Как большая фарма коррумпировала здравоохранение, Москва, Эксмо, 2016 г., стр. 20-41


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить