1 1 1 1 1 Рейтинг 0.00 (0 Голосов)

Число мужчин, обращающихся за медицинской помощью по поводу сексуальных расстройств, в последние годы вновь растет. После 10-летнего снижения обращаемости в связи с бесконтрольным применением Виагры, благодаря кампаниям в СМИ ставшей в России очередной панацеей, неудовлетворенность итогами самолечения вновь заставляет мужчин обращаться к помощи специалистов.

Н. Д. Кибрик Ю. П. Прокопенко

Число мужчин, обращающихся за медицинской помощью по поводу сексуальных расстройств, в последние годы вновь растет. После 10-летнего снижения обращаемости в связи с бесконтрольным применением Виагры, благодаря кампаниям в СМИ ставшей в России очередной панацеей, неудовлетворенность итогами самолечения вновь заставляет мужчин обращаться к помощи специалистов.

Сексологические жалобы предъявляют врачам самых разных специальностей, чаще всего урологам и гинекологам. Это обусловлено смешением понятий у пациентов о функции врачей, область деятельности которых касается гениталий, а также стеснению обратиться к сексологу как таковому. Кроме того, имеется недостаток врачей-сексологов в сфере доступности многих потенциальных пациентов.

Сексология, как медицинская наука, обладает собственным понятийным, диагностическим и терапевтическим арсеналом, связанным с особенностями патогенеза сексуальных расстройств . Сексуальные расстройства отличаются большим количеством значимых дискретных диагностических признаков, относящихся к различным областям медицины. Кроме того, с учетом парности сексуальной функции, для эффективной помощи пациентам необходима коррекция партнерских отношений и личных взглядов пациента на иерархию партнерских ценностей. Имеется сложная связь между биологическими (врожденными и приобретенными), личностными, партнерскими, социально-психологическими факторами в формировании, развитии и устойчивости половых расстройств.

К сожалению, врачи общей практики не обладают соответствующими понятиями о внутренних механизмах сексуального расстройства, что нередко приводит к прямолинейным, поверхностных, неверным заключениям и рекомендациям, не только неэффективным, но и вредящим пациенту и его окружению (лечение вагинизма оперативным путем, советы «завести любовника» и др.). 

Функциональные психогенные сексуальные дисфункции являются проявлением нарушений в сексуальной структуре личности, при которых изначально страдает психологическое управление сексуальной функцией, но строение и функции органов половой системы сохранены. Диагностика этих дисфункций основана на исключении соматических и психических заболеваний, как именно причины заболевания.

Выделяют два варианта патогенеза функциональных сексуальных дисфункций:


Развивающиеся по невротическим механизмам: неосознанная тревога, ожидание сексуальной неудачи, попытки контроля и самоконтроля, умственные усилия по формированию некоего стандарта близости и т. д.


Состояния, связанные с нарушением онтогенеза психосексуального развития: несовпадение фантастических представлений или неосознанных ожиданий с реальностью — как на уровне отношений, так и в плане самого коитуса; либо незначимость тактильных ощущений при ласках партнера или в процессе фрикций в связи с дезадаптивной мастурбацией, когда происходящее в интимной жизни или исключительно в сексе не возбуждает человека.

Нозогенные (или симптоматические, или органические) сексуальные расстройства связаны с развитием имеющегося соматического или психического заболевания и входят в структуру диагностических признаков данного заболевания. В их развитии выделяют специфические механизмы, связанные с повреждением каких-то органов или систем (нервной, эндокринной и др.) и неспецифические (астенический синдром, алгический синдром, стрессовый синдром, депрессивный синдром, синдром дезактуализации сексуальной функции, вторичные невротические (фобические) и др.), являющиеся общими для патогенеза подавляющего большинства сексуальных расстройств.

Соотношение функциональных и нозогенных сексуальных расстройств различно в разных возрастных категориях и группах лиц, страдающих определенными соматическими или психическими заболеваниями. Среди мужчин детородного возраста (18–50 лет) преобладают функциональные расстройства, а с возрастом растет процент нозогенных, связанных с нарушениями в сердечно-сосудистой системе (например, атеросклерозом), эндокринной системе (возрастной дефицит тестостерона), других системах и органах, а также с изменением общего обмена веществ.

Учитывая, что на сексуальные проблемы жалуются, в основном, молодые мужчины и женщины, в практике сексолога преобладают функциональные сексуальные расстройства.

Несмотря на кажущееся однообразие жалоб, подлинные причины, а также патогенетические механизмы развития сексуальных расстройств в каждом отдельном случае значимо различаются, что требует индивидуального обследования и подхода к лечению.

Полноценное обследование сексологического пациента включает в себя диагностику его состояния с точки зрения психиатрии, неврологии, эндокринологии, урологии, гинекологии и других медицинских специальностей. Постановка сексологического диагноза может включать в себя более ста диагностических критериев (в сравнении с 5–10 при постановке большинства терапевтических и хирургических диагнозов). Это связано с тем, что сексуальное расстройство может зависеть как от физиологических показателей, так и от особенностей самого интимного общения, а также полового акта как такового и межличностных отношений в паре.

Поэтому даже выявление единичного нарушения не является показателем для прекращения обследования, в процессе которого могут быть выставлены и другие диагнозы. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев необходимо обследовать каждого пациента полностью — для исключения или подтверждения полисиндромности его состояния.

Кроме того, следует иметь в виду парность сексуальной функции и для эффективной помощи корректировать партнерские отношения и личные взгляды пациента на иерархию семейных или партнерских ценностей.

Наконец, практически в каждом случае имеет место нарушение социального компонента интимного общения — от незначительной смены жизненных ориентиров вплоть до социальной самоизоляции или полного прекращения интимных отношений.

Выявление природы заболевания: нозологическая или психогенная — далеко не всегда очевидно. Например, слабая эрекция может быть (и чаще бывает) функциональной, имеет психогенное происхождение, что не исключает также наличие сосудистых или эндокринных расстройств. Выявленная гиполибидемия у мужчины может быть в рамках эндокринного расстройства, астенодепрессивного синдрома, сексуальной дисгармонии в паре и др. Но, если, например, на фоне даже пониженного уровня тестостерона в крови и отсутствия половой жизни в супружестве, мужчина регулярно мастурбирует, это является признаком сохранности его влечения и указывает на функциональный характер его состояния.

В то же время следует помнить, что более 95% сексуальных расстройств протекают с вовлечением в процесс психической составляющей в виде астении, невроза, депрессии и других явлений малой и большой психиатрии.

К сожалению, врачи порой расценивают декларируемые жалобы пациента как нозологическую единицу, в то время как практически любая жалоба может иметь несколько объяснений, из которых верным является лишь одно, порой не имеющее отношения к сексуальности как таковой (например, сексуальные расстройства при депрессии).

Во избежание подобных ошибок необходимо придерживаться разработанного алгоритма обследования, включающего в себя выявление параметров как физиологического и психического состояния пациента, так и особенности его психологической реакции на происходящее и партнерские отношения.

Алгоритм обследования сексологического пациента включает в себя:


Соматическое обследование (состояние сосудов, гормонов, неврологической сферы, мочеполовой системы, а также индивидуальное обследование при наличии заболеваний любых других органов и систем); психиатрическое обследование; выявление профессиональных вредностей, вредных привычек; регулярный прием медикаментов.


Выявление индивидуальной личностной реакции на свое состояние; выяснение истоков этой реакции, поддерживающих ее механизмов, возможных источников разрешения внутреннего конфликта.


Выяснение содержания партнерских отношений, взаимоотношений с супругом вне интимной области, расстановки в супружеской паре, стремлений и возможностей супруга (супруги).

Установив диагноз, необходимо оценить соотношение психогенных и соматических влияний на состояние пациента. Разрабатывается план комплексной терапии, в которой соотношение фармако- и психотерапии зависит от индивидуальности случая.

Следует иметь в виду следующие практические замечания:
Ни одно соматическое заболевание не дает полную картину сексуального расстройства; в ней всегда присутствуют вторичные психологические или психические изменения, связанные со структурой личности пациента. Нозогенные сексуальные расстройства без психологических изменений встречаются редко.
Даже в случаях длительно текущего соматического заболевания (например, при сахарном диабете) улучшение сексуальных отношений и самооценки пациента возможно в результате психотерапии, супружеской секс-терапии, изменения мировоззрения партнеров в отношении места интимных отношений в их жизни.
В каждом случае обязательно воздействие на саму ситуацию заболевания, особенно при семейно-сексуальной дисгармонии, когда вся симптоматика основывается на конфликте в паре.


Необходимо выяснить подлинные ожидания пациента, которые он может не выражать прямо вследствие скрытности, неумения, отсутствия терминологии и т. д. При этом достижение реальной цели зачастую возможно не только тем прямолинейным путем, который он, возможно, имеет в виду. Возможность альтернативного решения проблемы, как правило, снижает тревожность больного за счет появления свободы выбора.


Не следует назначать пациенту сексуальные стимуляторы и гормоны без строгих показаний, обоснованных параклиническими данными. Снижение силы влечения чаще бывает связано с другими факторами и практически не коррелирует с уровнем тестостерона. Существует также риск фармакологической кастрации при назначения мужских половых гормонов на фоне нормального уровня тестостерона в крови. Назначение биостимуляторов при жалобах на ускоренное семяизвержение и слабую эрекцию парадоксально: врач стимулирует еще большее ускорение эякуляции и не добивается стабилизации эрекции, поскольку ни при функциональном расстройстве, ни при соматогенном (например, атеросклерозе сосудов пениса) стимуляторы не играют никакой роли.

В качестве примера можно привести жалобы пациента на отсутствие эрекции при попытке интроитуса. При этом утренние эрекции через день, мастурбация с хорошей эрекцией, влечение к женщинам сохранено. Учитывая ситуационную обусловленность жалобы (только при попытке интроитуса), наличие умеренных изменений в простате, нормальный уровень тестостерона в крови, выявленную конфликтную ситуацию в семье, выставляется диагноз: «Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи у тревожной личности в рамках семейно-сексуальной дисгармонии».

Комплексная терапия включает в себя:


психотерапию пациента, направленную на изменение отношения к сексу, к партнерским отношениям, к своему состоянию, к прогнозу лечения и интимной жизни как таковой;


семейную психотерапию и супружескую сексуальную терапию, направленные на создание комфортной ситуации близости, изменения техники близости. Возможно, с использованием мнимого запрета на сношение, переход на петтинговые техники;


психофармакотерпию, в первую очередь направленную на снижение тревожности, нормализацию настроения пациента. Могут быть использованы транквилизаторы (например, Афобазол), реже — антидепрессанты (например, Триттико в дозировках до 150 мг в сутки, курс 4–6 недель).

Назначение биостимуляторов, препаратов ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, должно быть строго аргументировано и психотерапевтически потенцировано как временное, не заменяющее лечение расстройства как таковое.

Таким образом, сексуальные расстройства очень часто носят характер психогенных, функциональных, а потому диагностика и подход к лечению их должен быть строго индивидуальным.

 


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить