1 1 1 1 1 Рейтинг 0.00 (0 Голосов)

Варикозная болезнь может начаться в любом возрасте. Для женщин же критическим моментом часто является период беременности и родов.

Когда женщина вынашивает ребенка, а увеличенная матка занимает значительную часть брюшной полости, отток крови по венам нижних конечностей существенно затруднен.

Это происходит, во-первых, потому, что в период беременности заметно возрастает внутриутробное давление и, соответственно, давление в венах таза, брюшной полости и нижних конечностей, так что крови приходится преодолевать гораздо более высокое сопротивление.

Во-вторых, увеличенная матка и оттесняемые ею органы могут сдавливать вены чисто механически (особенно во второй половине беременности) и тем самым препятствовать току крови.


В-третьих, беременность вызывает сложные гормональные сдвиги в организме женщины, и одним из последствий этих гормональных сдвигов является изменение структуры соединительной ткани, разрыхление эластических и коллагеновых волокон. Это приводит к ослаблению венозной стенки и варикозному расширению вен под воздействием повышенного давления крови.

Справедливости ради следует сказать, что появившееся в результате беременности и родов варикозное расширение вен может через некоторое время значительно уменьшиться, однако полного исчезновения варикоза, как правило, не наблюдается, и в дальнейшем болезнь все-таки прогрессирует.

В связи с этим очень важно во время беременности проводить профилактику варикозной болезни при помощи физических упражнений, эластических гольфов и чулков, и других методов.

Ведение беременности у женщин, страдающих варикозной болезнью.

Все методы лечения варикозной болезни делят на 3 группы: консервативные, склерозирующие, хирургические.

Лечение осуществляют под контролем функции свертывающей системы крови.

В настоящее время склерозирующую терапию при беременности не применяют ввиду ее неэффективности и высокой частоты рецидивов.

Хирургическое лечение при I — II стадиях заболевания считается преждевременным, а при поздних сроках беременности относительно противопоказанным.

В акушерской практике тактику ведения пациенток, страдающих варикозным расширением вен, следует рассматривать отдельно при беременности, в родах и послеродовом периоде в соответствии со стадией заболевания.

I. Ведение беременности предполагает соблюдение как общих принципов ведения, так и проведение медикаментозной терапии.

Общие принципы ведения для всех контингентов беременных с варикозной болезнью:


диспансерное наблюдение хирурга и акушера-гинеколога;
нормализация диеты (полноценная, разнообразная, легкоусвояемая, богатая витаминами пища, ограничение чрезмерного употребления соли и жидкости);
профилактика запоров (обогащение рациона молочно-кислы-ми продуктами, клетчаткой);
ограничение значительных физических нагрузок;
нормализация условий труда и отдыха;
ежедневное пребывание в горизонтальном положении с приподнятым на 25-30° 3 раза по 30 минут;
вечерний самомассаж в течение 20 — 30 минут;
ЛФК (упражнения, направленные на улучшение функции мы-шечно-венозной помпы);
ношение эластических чулок с адекватным подбором номера либо ежедневное эластическое бинтование;
обязателен постоянный динамический контроль коагулограм-мы (1 раз в 2 недели) и ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей.

Медикаментозная терапия.


Основным принципом терапии заболеваний вен у беременных женщин является применение препаратов, обладающих венотоничес-ким, ангиопротективным, антиагрегантным действием.


Медикаментозная коррекция состояния женщин, страдающих варикозным расширением вен, осуществляется при обязательном учете состояния фетоплацентарного комплекса. Так, в соответствии с проведенными исследованиями, у беременных, имеющих варикозную болезнь, в 74% диагностируется компенсированная или субкомпенсированная фетоплацентарная недостаточность. Следовательно, в терапевтический комплекс у данного контингента лиц необходимо включать препараты, улучшающие функцию фетоплацентарного комплекса.


Также следует помнить, что беременные, страдающие варикозным расширением вен, представляют собой группу высокого риска по возникновению тромбофилических состояний. Анализ системы гемостаза у данного контингента женщин позволяет диагностировать гиперкоагуляцию накануне родов и в позднем послеродовом периоде (по нашим данным в 63% случаев). Исходя из вышеуказанного, мы считаем целесообразным за 3 сут. до родов и в течение срока от 14 до 21 дней после родов в зависимости от показателей коагулограмм проводить антикоагулянтную терапию с использованием низкомолекулярного гепарина (НМГ) — Фраксипарина (Санофи-Синтелабо).


Необходимо учитывать, что, несмотря на гиперкоагуляцию накануне родов, женщины с варикозной болезнью имеют гипокоагуляцию и склонность к большой кровопотере в родах и раннем послеродовом периоде. Указанный факт влечет за собой необходимость наличия запаса крови у пациенток с варикозной болезнью. Наиболее оптимальной в данном случае является методика аутодонорства, согласно которой женщинам с 32 недель беременности в 2 этапа с 7-дневным перерывом заготавливают собственную плазму в объеме 600 мл для последующего использования с целью восполнения кровопотери.
Важным принципом ведения беременных, страдающих варикозной болезнью, является проведение психокорригирующей терапии, предусматривающей включение в терапевтический комплекс препаратов седативного действия, а также проведение специализированной психологической помощи, включая личностную психокоррекцию.

При ведении беременных, страдающих варикозным расширением вен, в зависимости от стадии заболевания рекомендуем использовать следующие схемы лечения:

Беременные группы риска по развитию варикозной болезни.


Начиная со II триместра беременности принимать один из препаратов венотонического и ангиопротективного действия:

Эндотелон 150 (Санофи-Синтелабо) по 1 т. 2 раза в сутки

Цикло 3 Форт (Пьер Фабр, Франция) по 1 капе, в день.

Диовенор 600 мг (Иннотек Интернасьональ, Франция) по 1/2 т. в сут.

Гинкор Форт Гинкор Форт (Бофур Ипсен) — по 1 капсулы в день повторными курсами 30 дней с 10-ти дневным перерывом.

Эскузан (Шеринг АГ, Германия) — по 1 т. (20 мг) 1 раз в сут.


Витаминный комплекс Супрадин (Роше, Швейцария), содержащий 12 витаминов и 8 микроэлементов, в том числе необходимые для улучшения функции фетоплацентарного комплекса витамин Е (10 мг), пантотеновую (11,6 мг) и фолиевую кислоту (1 мг). Назначается перорально по 1 драже в сут.


Препараты магния, нормализующие нейро-мышечную возбудимость: Магне В 6 (Санофи-СинтеЛабо) по 2 т. 3 раза в сутки


Седативные препараты: Персен по 1т. 3 раза в сут либо Седасен по 1 т. 3 раза в сут, либо Экстракт Валерианы по 2 т. 3 раза в сут.

2. Беременные с компенсированной стадией заболевания.


Перорально рекомендуется назначать препараты венотонического и ангиопротективного действия:

Эндотелон 150 (Санофи-Синтелабо) по 1 т. 2 раза в сутки

Цикло 3 Форт (Пьер Фабр, Франция) по 1 капе. 2 раза в день.

Диовенор 600 мг (Иннотек Интернасьональ, Франция) по 1 т. в сут.

Гинкор Форт Гинкор Форт (Бофур Ипсен) — по 1 капе. 2 раза в день повторными курсами 30 дней с 10-ти дневным перерывом.

Эскузан (Шеринг АГ, Германия) — по 1 т. (20 мг) 2 раза в сут. 14 дней с последующим переходом на дозу по 1 т. в сут.


Супрадин (Роше, Швейцария) перорально по 1 драже в сут.


Для потенцирования антитромбогенной активности эндотелия целесообразно включать глутаминовую кислоту по 0,25 г 3 раза в сут, фитин по 0,25 г 3 раза в сут, курантил по 25 мг 3 раза в сут.


Препараты магния, нормализующие нейро-мышечную возбудимость: Магне В6 (Санофи-Синтелабо) по 2 т. 3 раза в сутки


Седативные препараты: Персен по 1т. 3 раза в сут либо Седасен по 1 т. 3 раза в сут, либо Экстракт Валерианы по 2 т. 3 раза в сут., успокаивающие капли Гербион по 25 к. 3 раза в день.


Местная терапия предполагает использование гелей с веното-ническим эффектом: Гинкор Форт (Бофур Ипсен) либо Эссавен гель (Ронк Пуленк Рурер). Гель наносить на чистую кожу пораженной конечности 2 раза в день: утром и вечером.

3. Беременные с субкомпенсированной стадией варикозной болезни.


Принципы ведения соответствуют таковым при компенсированной стадии. С целью улучшения состояния венозной стенки мы рекомендуем сочетать два венотоника с разными механизмами действия.


Также в схему лечения следует включить Актовегин (Никомед) в/в к. 4 раза.


За 3 сут. до родов назначать Фраксипарин (Санофи-Синтелабо) в дозе 0,3 мл 1 раз в сут п/к в передне-боковую стенку живота.

Профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений с использованием Фраксипарина являются безопасными как в течение беременности, так и во время лактации, поскольку низкомолекулярные гепарины (ЛМГ) не проникают через плаценту и не выделяются с молоком.

Эффективность НМГ превышает таковую при использовании нефракционированных гепаринов (НФГ). Применение НМГ (Фраксипарина) характеризуется меньшей частотой побочных эффектов, таких как гепарин-индуцированная тромбоцитопения и развитие остео-пороза, по сравнению с НФГ.

Механизм действия НМГ (Фраксипарина) состоит в выраженном ингибировании фактора Ха (протромбиназа или фактор Стюарта-Пра-уэра) и незначительном — фактора IIа (тромбин), что при 99% биодоступности после подкожной инъекции дает возможность получить выраженный продолжительный антитромботический эффект, без опасения риска возникновения кровотечения.

4. Беременные с декомпенсироваиной стадией варикозной болезни.


Терапию, описанную для субкомпенсированной стадии, мы предлагаем дополнять назначением энзимов, в состав которых входят ферменты растительного и животного происхождения, витамин Р: Вобэнзим (Флогэнзим) (Мукос фарма) в дозах по 5 драже 3 раза в день внутрь, за 40 минут до еды, запивая большим количеством жидкости (200 — 250мл), начиная со II триместра повторными курсами 3 недели, соответственно тяжести ХВН.


Местно рекомендуется применять мазь ВОБЭ-МУГОС (Мукос Фарма), Лиотон-гель (Менарини кроуп), наносить на чистую кожу пораженной конечности 2 раза в день: утром и вечером.

II. Особенности ведения родов.


При неосложненной форме, а также в отсутствие акушерских показаний к оперативному родоразрешению, роды ведутся через естественные родовые пути с обязательным эластическим бинтованием нижних конечностей в родах. Роды целесообразно вести без защиты промежности с ранней эпизиотомией.


Медикаментозно назначают спазмолитики, обезболивание, ре-ополиглюкин, актовегин профилактика кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде.


При наличии у женщины «высокого» варикоза (варикозное расширение вен влагалища, вульвы, зоны шейки матки) рекомендовано родоразрешение путем операции кесарева сечения. Оперативное ро-доразрешение проводится только опытным акушером-гинекологом с учетом как временного фактора (быстрота и профессиональность действия), так и адекватного анестезиологического обеспечения. Предпочтительным является эндотрахеальный наркоз. При производстве операции необходио строго соблюдать принцип минимальной трав-матизации .кровеносных сосудов как при доступе в брюшную полость, так и при вскрытии матки.

Удаление последа рукой противопоказано! Необходима выжидательная тактика после введения утеротоников и отделения плаценты. Кюретаж полости матки разрешается призводить только при наличии показаний.

В послеоперационном периоде обязательно интенсивное наблюдение с ежедневным контролем коагулограммы.

III. Особенности ведения послеродового периода.


У женщин с риском тромботических осложнений —'через 6 — 8 часов после родов применяют антикоагулянты прямого действия: низкомолекулярный гепарин — Фраксипарин. Препарат вводится в дозе 0,3 мл 1 раз в сутки после родов только п/к в клетчатку передне-боковой поверхности живота.

Применение Фраксипарина не предусматривает тщательного и частого исследования системы свертывания, так как изменений ее практически не наблюдается, необходимым является контроль количества тромбоцитов до начала введения и 1-2 раза в неделю после начала лечения. Продолжительность антикоагулянтной терапии регулируется интервалом от 14 дней до 6 недель послеродового периода в зависимости от показателей коагулограммы и степени риска развития тромбоэмболических осложнений.


Ранняя активизация.


Эластическая компрессия.


Пероральный прием препаратов венотонического действия и местное лечение (см. вышеуказанные схемы соответственно тяжести течения ХВН).


Контроль коагулограмм.


С 3 — 5 дня — контрольная УЗДГ сосудов нижних конечностей.


IV. Профилактика тромботических осложнений

У наблюдаемого нами контингента лиц существует опасность развития тромбофилических состояний, в связи с чем мы считаем целесообразным проведение профилактических мероприятий у женщин, имеющих: тромботическое осложнение в анамнезе, либо тромбофилическое состояние (коагулопатию) на данный момент, не имея тромбозов в прошлом. При ведении таких пациентов мы рекомендуем следующую тактику:

Беременность ведется с постоянным контролем свертывающей системы крови, контрольной УЗДГ сосудов нижних конечностей ежемесячно, назначением антиагрегантов: Трентал по 100 — 200 мг 3 раза в сут, Аспирин (Стирол) 0.125 г/сут и венотоников по схемам, приведенным соответственно степени ХВН (см. выше).

При высоком риске тромбоэмболических осложнений совместно с сосудистым хирургом решается вопрос об установке кава-фильтра.

Роды проводятся с назначением Реополиглюкина 400 мл в/в кап. и 5 мл Трентала в I периоде с целью улучшения реологических свойств крови.

Послеродовый период ведется с назначением антикоагулянтов: Фраксипарин вводится в дозе 0,3 мл 1 раз в сутки после родов сроком на 6 недель только п/к в клетчатку передне-боковой поверхности живота, дезагрегантов (см. выше), венотоников (см.выше). Рекомендуется раннее вставание (через 12ч после родов), ЛФК, эластическая компрессия.

При возникновении острой венозной тромбоэмболии в течение беременности, особенно при наличии рецидивирующих тромбоэмбо-лических осложнений и/или тромбофилического состояния в анамнезе, применяется НМГ — Фраксипарин в дозе 0,3 — 0,6 мл п/к два раза в сутки на протяжении оставшегося периода беременности и 6 недель после родов.

В крайних случаях в случае возникновения локального тромбоза с четко определяемой локализацией тромба производится операция радикальной тромбэктомии с последующей аниткоагулянтной терапией в соответствии со схемами, приведенными выше.

V. Профилактика рецидивов и рекомендации при выписке из акушерского стационара:

— планирование последующей беременности не ранее, чем по истечении 3-х лет после перенесенного пуэрперального тромбофлебита;

— после выписки из стационара обязательное диспансерное наблюдение флеболога;

— консервативное лечение венозной недостаточности со своевременной хирургической коррекцией;

— нормализация диеты (избавление от избыточного веса, обогащение рациона витаминами, клетчаткой, молочными продуктами, профилактика и ликвидация запоров (употребление в пищу растительных масел — подсолнечного, кукурузного, оливкового, как для приготовления еды, так и для приема внутрь по 1 ст. ложке 2-3 раза в день));

— ЛФК, вечерний 20-минутный самомассаж, ходьба по лестнице

— плавание в бассейне и морской воде, прохладный душ для ног;

— нормализация условий труда (прекращение длительных статических нагрузок);

— периодическое 20-минутное пребывание в горизонтальном положении с приподнятым ножным концом;

— ношение обуви на каблуке средней высоты (3-4 см);

— избегание тепловых процедур (бани, сауны, длительные инсоляции и др.);

— санаторно-курортное лечение как при ХВН, так и в период послеоперационной реабилитации (курорты с радоновыми, сероводородными, азотными, кремнистыми водами — Анапа, Геленджик, Гагра, Сочи, Друскиненкай, Хмельник, Славянск, Славяногорск, Красный Лиман, Крым (Саки, Ялта, Мисхор, Феодосия), Одесса (Аркадия, Большой фонтан), Азовское побережье (Бердянск, Урзуф, Седово). Лечение повторяют несколько раз через 1-1,5 года.

VI. Хирургические методы лечения.

Оперативное лечение применяется при варикозной болезни, тром-ботических процессах в период между беременностями в соответствии с тяжестью заболевания. При беременности и в послеродовом периоде хирургические методы используются лишь по строгим показаниям, так как хирургическое вмешательство в первые дни после родов при развитии тромбоза нередко сопряжено с генерализацией инфекции и возникновением септических осложнений. Выбор метода и проведение хирургической коррекции в соответствии с показаниями безусловно принадлежит хирургу.


VII. Лечение осложненных форм варикозной болезни (дерматиты, экземы, трофические язвы).


Пероральный прием препаратов венотонического действия и нормализующего свертывающую функцию крови по вышеописанным схемам в дозах, указанных для декомпенсированной стадии заболевания. Обязательно применение десенсибилизирующих препаратов в связи с имеющейся аутоиммуноагрессией у этих пациенток (см. патогенез).


Местное применение мазей, гелей (см. выше).


Применение тканевых сорбентов с целью снижения местной иммуноагрессии. Применяются тканевые угольные сорбенты типа АУВМ — Днепр и др. в качестве аппликаций на области трофических язв и участков паратравматических нарушений. 3 — 4-кратное применение сорбентов способствует очищению язвы и окружающих тканей от фибрина, раневого отделяемого, стабилизации нарушений трофики. Сорбенты местного применения эффективны при подготовке ран к аутопластике, перед наложением цинк-желатиновых повязок.


Хирургическое лечение поэтапно: патогенетические реконструктивные вмешательства на сосудах с целью устранения патологического кровотока; собственно ликвидация язвы: свободная кожная пластика аутолоскутами расщепленной кожи соответственно конфигурации и площади трофической язвы; пластика лоскутами аутокожи по типу «почтовых марок»; эфферентные методы лечения (применяются при трофических расстройствах, острых тромбозах, ПТФС): наружная лазеротерапия, ультрафиолетовое облучение крови (УФОК).

Таким образом, варикозная болезнь вен у женщин репродуктивного возраста способна значительно осложнять течение беременности, родов, послеродового периода. Неуклонно прогрессируя, заболевание приводит к хронической венозной недостаточности I — IV ст., расстройствам гемодинамики и инвалидизации пациенток. Определение риска заболевания и доклиническая диагностика с адекватной своевременной коррекцией являются мерами профилактики тяжелых расстройств, связанных с наличием варикозного расширения вен.

Источник: http://provarikoz.info/

 


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить